O Gruźlicy

„Póki gruźlica nie zostanie wyeliminowana, pozostaje groźna – szczególnie, jeśli została wywołana przez prątki oporne na leki lub dotyczy małych dzieci i osób z zaburzeniami odporności”

-dr hab. Maria Korzeniewska-Koseła z Zakładu Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą, Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Chociaż Światowy Dzień Gruźlicy (World Tuberculosis Day,  World TB Day) ustanowiony – 24 marca – już poszedł w zapomnienie, jednak ta choroba nie daje o sobie tak łatwo zapomnieć. Statystycznie co sekundę na świecie 1 osoba zaraża się  prątkami gruźlicy.

… trochę historii …

       24 marca 1882 r. to jedna z najważniejszych dat w historii medycyny. Tego dnia niemiecki lekarz, Robert Koch, przedstawił swoje odkrycie: Mycobacterium tuberculosis – Gram-dodatnią bakterię, wywołującą gruźlicę, która na cześć bakteriologa została nazwana prątkiem Kocha. Oprócz wyizolowania bakterii Koch próbował znaleźć również lekarstwo na gruźlicę, ale udało się to dopiero na początku lat 40-tych XX wieku w laboratorium Selmana Waksmana na Uniwersytecie Rutgersa, w amerykańskim stanie New Jersey, gdzie odkryto streptomycynę. W ciągu kolejnych 20 lat pojawiły się kolejne leki, w tym używane  do dziś izoniazyd i ryfampicyna.

       W 1921 r. udało się opracować szczepionkę, czego dokonali po kilkunastu latach badań francuscy bakteriolodzy, Albert Calmette i Camille Guérin.

 

trochę statystyki…

Przez ostatnich 200 lat gruźlica zabiła około miliarda ludzi, w tym Fryderyka Chopina i Juliusza Słowackiego.

W Polsce zachorowalność na gruźlicę stopniowo, ale systematycznie maleje. W roku 1957 chorobę tę rozpoznano u 82 201 osób, w tym u 16 402 dzieci w wieku do 14 lat, w 2009r. zarejestrowano 8236 zachorowań, w 2017r. – 5787, a w 2018 roku o 300 przypadków mniej do roku poprzedniego czyli 5487.  

         W  2016 r.  na świecie  zachorowało na gruźlicę  10,4 mln osób, w tym milion dzieci do  lat 14. Więcej niż połowę nowych chorych stanowili mieszkańcy Indii,  Indonezji, Chin, Filipin i Pakistanu.

…o postaciach gruźlicy…

W Polsce 95 proc. przypadków to gruźlica płuc. Ale choroba może zaatakować każdy narząd, najczęściej układ moczowy, węzły chłonne, kości i stawy.

v  pierwotna – przebiega bezobjawowo. U części chorych pojawiają się objawy przypominające grypę, które samoistnie ustępują, ale często pozostają powiększone węzły chłonne. Po kilku miesiącach może dojść  do samowyleczenia. Dowodem przebytej gruźlicy będą widoczne na zdjęciu RTG zwapnienia płuc.

v  popierwotna – jest skutkiem uaktywnienia się prątków, które przetrwały w organizmie w stanie uśpienia. Z reguły zajmuje płuca, ale może się też objawić w innych narządach: układzie oddechowym, moczowo-płciowym lub nerwowym, a także  w kościach, stawach i osierdziu.

  • gruźlica płuc – najczęściej spotykana odmiana choroby, w Polsce dotyczy aż 95%  wszystkich zachorowań, łatwiejsza do rozpoznania niż gruźlica pozapłucna.
  • gruźlica pozapłucna – dotyka 5 proc. zakażonych, może atakować inne niż płuca organy, prowadząc m.in. do:
  • gruźlicy obwodowych węzłów chłonnych (w okolicach szyi, pod pachami i w pachwinach),
  • gruźlicy kości i stawów (powodującej zmiany zapalne w obrębie układu kostno-stawowego),
  • gruźlicy narządów płciowych,
  • gruźlicy nerek (dając objawy podobne do infekcji dróg moczowych),
  • gruźlicy jelit,
  • gruźlicy układu moczowego,
  • gruźlicy mózgu,
  • gruźlicy kręgosłupa – choroba Potta (powoduje silne bóle i utrudnia poruszanie się),
  • gruźlicy skóry (i pojawienia się specyficznych owrzodzeń, przetok, blizn, brodawek i zgorzeli).
  • gruźlica osierdzia – bardzo łatwo pomyć ją z zawałem serca, ponieważ może dawać podobne objawy: bóle w okolicach mostka, obrzęki i silne duszności.
  • gruźlica prosówkowa – nazywana ze względu na to, że prowadzi do powstania specyficznych zmian przypominających ziarna prosa, które tworzą się przez prątki docierające do poszczególnych organów układem krwionośnym. Uważana za jedną  z najtrudniejszych do wyleczenia odmian gruźlicy, zwykle wymaga hospitalizacji chorego, może doprowadzić do zatrzymania oddechu u pacjentów

… jak można się zarazić…

 

Przeniesieniem zakażenia na inne osoby zagraża jedynie jej postać płucna  u nieleczonego chorego, w którego wydzielinie dróg oddechowych występują prątki. Wystarczy, że osoba zainfekowana kichnie, zakaszle lub tylko coś powie czy się zaśmieje,  a umożliwi to prątkom gruźlicy przedostanie się do kolejnego organizmu drogą kropelkową. Zwykłe podanie ręki gruźlikowi nie jest jednak ryzykowne – zwłaszcza, jeśli zwracamy uwagę na przestrzeganie higieny osobistej.

Nie każdy kontakt z osobą chorą na gruźlicę płuc powoduje zakażenie. U osób, które zostały zakażone rozwój zakażenia oraz odpowiedź odpornościowa organizmu na zakażenie rozwija się stosunkowo powoli, dlatego też ustalenie w drodze odpowiednich badań czy po kontakcie z osobą chorą doszło do zakażenia możliwe jest nie wcześniej niż 1,5 do 2 miesięcy od pierwszego dnia kontaktu z chorym prątkującym.

U większości (80-90%) osób, które zostały zakażone nie dochodzi do rozwoju choroby. Aktywna postać choroby może się rozwinąć natomiast u ok. 10-20% osób, przy czym u 80% z nich

nastąpi to w ciągu 1-2 lat, zaś u pozostałych zakażonych objawy mogą wystąpić dopiero  po kilkudziesięciu latach.                                                                                 

Do zarażenia może zaś dojść drogą pokarmową poprzez spożycie nieprzegotowanej wody lub mleka, w których obecne są prątki gruźlicy. Choroba może także pojawić się też na skutek zjedzenia mięsa zwierzęcia zarażonego gruźlicą. Rzadziej dochodzi do infekcji w wyniku kontaktu zarazków ze skórą, np. z powodu skaleczeń.

…czynniki sprzyjające zachorowaniu…

  • obniżona odporność;
  • chroniczne choroby (m.in. cukrzyca, niewydolność nerek, wrzody żołądka i dwunastnicy, nowotwory, reumatoidalne zapalenie stawów) lub bycie nosicielem wirusa HIV;
  • wiek (większość chorych to osoby powyżej 65. roku życia lub dzieci pomiędzy 10.  a 15. rokiem życia);
  • uzależnienie od papierosów, alkoholu lub narkotyków;
  • przebywanie w źle wentylowanych pomieszczeniach;
  • niedożywienie z powodu niewłaściwej diety – zwłaszcza w przypadku osób często odchudzających się lub bezdomnych.

…prawdopodobieństwo zarażenia…

Prawdopodobieństwo zakażenia bakterią M. tuberculosis po ekspozycji zależy  od szeregu czynników, z których najważniejsze to stężenie cząstek infekcyjnych w powietrzu oraz czas trwania ekspozycji. Zakażenie następuje drogą kropelkową. Prątki gruźlicy wraz  z prądem powietrza dostają się do organizmu przez drogi oddechowe w czasie wdechu, a ich nośnikiem są kropelki plwociny, śluzu lub śliny. Bardzo małe kropelki plwociny (1–3 µm) ulegają natychmiastowemu wyparowaniu i po utracie wody przechodzą w jądra kropelkowe, które nie osiadają, ale przez długi czas utrzymują się w powietrzu w postaci aerozolu. Niezupełnie wyschnięta powłoka śluzowa ułatwia prątkom przetrwanie. Drobne cząstki docierają do pęcherzyków płucnych, skąd mogą rozprzestrzeniać się w narządach. Po całkowitym wyschnięciu kropelki przechodzą w pył bakteryjny, który może pozostawać  w powietrzu przez czas nieograniczony. Drobne aerozole opadają bardzo powoli z szybkością 0,5 mm/s. Duże cząstki aerozoli (> 5 µm) nie są wdychane przez człowieka. Ze skażonego powietrza szybko opadają i osiadają na skórze, odzieży, meblach, podłodze oraz innych powierzchniach. I chociaż przyjmuje się, że te prątki znacznie trudniej przedostają się do dróg oddechowych to jednak należy pamiętać, że mogą po wysuszeniu przejść w pył bakteryjny i ponownie znaleźć się w powietrzu. Prątki należą do gatunków wyjątkowo opornych na wysuszanie. W stanie „uśpionym”, bez aktywnego metabolizmu mogą przetrwać długie miesiące, nawet lata. Przeżywają na przykład na kartkach książek, cząstkach kurzu, powierzchniach, w wodzie wodociągowej.

… przeżywalność bakterii …

Są bardzo odporne na działanie antybiotyków, kwasów, a także zasad. Przy dostatecznej wilgotności (bez dostępu światła) w glebie lub kurzu mogą przetrwać wiele lat. Prątki giną jednak pod wpływem promieni słonecznych, natomiast w temperaturze 75°C stają się nieszkodliwe  już  po 10 sekundach.

Przeżywalność prątków gruźlicy w różnych środowiskach:
Miejsce pobierania próbek Czas, po którym stwierdzono żywe prątki
Rzeki 5 miesięcy
Gleba 2 miesiące
Odzież (niewietrzona) 10 lat
Kartki książek 40 lat
Kurz 20 lat
 

… niepokojące symptomy….

  • kaszel – uporczywy, utrzymujący się nie mniej niż przez 3 tygodnie,
  • stan podgorączkowy lub niewielkie podwyższenie temperatury ciała,
  • odkrztuszanie plwociny/w ostrym stadium krwioplucie,
  • osłabienie, apatia, brak energii,
  • duszności,
  • bóle w klatce piersiowej,
  • szybkie męczenie się,
  • utrata masy ciała/brak apetytu,
  • silne pocenie się w nocy,
  • ogólne wyniszczenie organizmu (w zaawansowanej postaci choroby).

…i co dalej…

Już podczas pierwszego badania lekarz oceni stan naszych płuc oraz węzłów chłonnych. Jeśli po osłuchaniu organów lekarz stwierdzi zagrożenie gruźlicą, wówczas może zlecić wykonanie specjalistycznych badań, takich jak:

  • prześwietlenie płuc lub tomografia komputerowa (jeśli wyniki badania RTG nie są jednoznaczne);
  • badanie plwociny (śluzu pojawiającego się podczas kasłania);
  • bronchoskopia, czyli bakteriologiczne potwierdzenie obecności prątków gruźlicy w plwocinie);
  • próba tuberkulinowa (Mantoux) – badanie diagnostyczne określające immunologiczną odpowiedź organizmu na tuberkuliny, czyli białka z hodowli prątka gruźlicy. Wynik ujemy może świadczyć o konieczności zaszczepienia przeciwko gruźlicy braku odporności na tę chorobę. Za prawidłowy uznaje się wynik dodatni;
  • test IGRA – stanowiący alternatywę dla prób tuberkulinowych. Pozwala wykryć utajone zakażenie prątkami gruźlicy;
  • badania krwi (testy T-Spot i QuantiFERON);
  • biopsja narządów podejrzewanych o zajęcie przez prątki gruźlicy.

…lekooporność…

 Lekooporność prątków gruźlicy jest pochodną niewłaściwie prowadzonego leczenia. Jeśli chory samowolnie przerywa leczenie lub przyjmuje niewłaściwe dawki leków to jest to prosty sposób na osłabienie (bądź zniesienie) wrażliwości prątka gruźlicy na antybiotyki.

Możemy mówić o oporności MDR tj. oporności na dwa najważniejsze leki p/gruźlicze lub o oporności XDR, tj. oporności na wszystkie dostępne leki.

Należy pamiętać, że o  ile gruźlica lekowrażliwa jest chorobą całkowicie wyleczalną, to w przypadku gruźlicy lekoopornej nie uda się wyleczyć wszystkich chorych, a w przypadku XDR tylko około 50% chorych udaje się wyleczyć.

 

W  Polsce nie ma na razie problemu z lekoopornością i jest to zasługa stosowania przez dziesiątki lat przez polskich lekarzy zaleceń WHO w leczeniu gruźlicy, tj. wielomiesięcznego leczenia lekami w skojarzeniach. Ponadto w Polsce leki przeciwprątkowe były zawsze dostępne na rynku farmaceutycznym.

.. jak osiągnąć sukces w leczeniu…

Warunkiem osiągnięcia takiego sukcesu jest:

  • przyjmowanie jednocześnie wszystkich leków p/prątkowych zalecanych przez lekarza.  W pierwszym okresie /2-3 m-ce/ są to 4 lub 3 leki p/prątkowe; potem 2 leki p/prątkowe,
  • przyjmowanie leków w dawkach zalecanych przez lekarza /tyle i tylko tyle tabletek, ile zalecił lekarz/,
  • przyjmowanie  leków w rytmie zalecanym przez lekarza – początkowo /pierwsze 2-3 m-ce/ codziennie, a następnie 2 lub 3 razy w tygodniu.
  • przyjmowanie leków tak długo, jak zalecił lekarz, najczęściej przez 6 m-cy.
  • leki p/prątkowe chory powinien przyjmować w obecności pielęgniarki, wolontariusza.

Powyższe zasady  leczenia DOT  (Directly Observed Treatment – bezpośrednio nadzorowane leczenie) są głównym składnikiem strategii DOTS .

DOTS jest nowoczesną strategią walki z gruźlicą opracowaną przez Światową Organizację Zdrowia. Pełna nazwa tej strategii –Directly Observed Treatment Short course – bezpośrednio nadzorowane leczenie  krótkoterminowe – pochodzi od najważniejszego ale nie jedynego – bo jest to strategia wieloelementowa –  składnika tej strategii – bezpośrednio nadzorowanego leczenia znanego pod postacią DOT-Directly Observed Treatment). Strategia ta została opracowana w celu poprawy skuteczności walki z gruźlicą na całym świecie. Strategia ta wykorzystuje nowoczesną wiedzę i doświadczenie w zakresie walki z gruźlicą, nowoczesne metody zarządzania, ciągłej kontroli (nadzór), kontroli jakości stosowanych metod, analizy ekonomiczne w kategoriach: koszty-korzyści. Ma ona charakter uniwersalny i jako taka jest zalecana dla wszystkich krajów, a zwłaszcza dla tych, w których problem gruźlicy jest szczególnie nasilony. Strategia ta oparta jest: o ścisłą integrację zwalczania  gruźlicy z już funkcjonującymi strukturami opieki zdrowotnej, w szczególności  z podstawową opieką zdrowotną. Walka z gruźlicą w tej strategii jest istotnym elementem całej działalności na rzecz zdrowia społeczeństwa.

…zapobieganie…

Najważniejszą metodą zapobiegania szerzenia się gruźlicy w społeczeństwie jest wczesne wykrycie choroby i natychmiastowe leczenie chorego. Leczenie przeciwprątkowe prowadząc do wyleczenia  doprowadza równocześnie do jego trwałego odprątkowania. Chory przestaje być źródłem zakażenia dla innych – osiągamy efekt społeczny, epidemiologiczny.

Wczesne wykrycie choroby i leczenie chorego ma w przypadku gruźlicy efekt zapobiegawczy.

W przypadku wykrycia gruźlicy w rodzinie pozostali jej członkowie wspólnie zamieszkali  z chorym powinni się przebadać w celu wykluczenia u nich gruźlicy. W przypadku dzieci celowe jest stosowanie leczenia profilaktycznego.

Uznaną metodą zapobiegania szerzeniu się gruźlicy w społeczeństwie jest poprawa warunków  życia i pracy ludności: przestronne, słoneczne mieszkania, dobre warunki sanitarne i dobre warunki pracy. Wszystko to sprzyja dobrej kondycji organizmu, który może stawić czoła atakowi prątków.

Przeciwdziałanie szerzeniu się alkoholizmu, narkomanii, nikotynizmu również temu służy.

Wreszcie najprostszą i najtańszą metodą zapobiegania szerzeniu gruźlicy jest odpowiednie zachowanie się chorych – kultura  kaszlu i odkrztuszania – zasłanianie ust i nosa chusteczką higieniczną podczas kaszlu, kichania. Odkrztuszać należy tylko do odpowiednich spluwaczek kieszonkowych.

Inny, nadal ważny, składnik Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy – to zapobieganie swoiste.

Swoistą metodą zapobiegania są stosowane od 80 lat szczepienia BCG.    W Polsce są one obowiązkowe i wykonywane zgodnie z „kalendarzem szczepień”.

…to jeszcze o szczepieniach…

W Polsce od 2006 roku obowiązkowo szczepi się tylko wszystkie noworodki, szczepienia przeciwko gruźlicy są bezpłatne, wchodzą w skład szczepień obowiązkowych. Wykonuje się je  w pierwszej dobie życia noworodka. Wyjątkiem są dzieci z niedoborami odporności lub wirusem HIV lub kobiet, które w czasie ciąży chorowały na gruźlicę. Nie zaleca się jej także wcześniakom (ale tylko takim, które ważą poniżej 2000 g) lub pacjentom, którzy w ciągu ostatniego miesiąca przeszli infekcję.

Szczepienie BCG ma największą efektywność właśnie u dzieci. Chroni je przed ciężkimi krwiopochodnymi postaciami choroby jak prosówka gruźlicza i gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zmniejsza także ryzyko gruźlicy płuc. Przed szczepieniem maluchy powinny przejść stosowne badanie kwalifikacyjne, które powinno wykluczyć możliwość kontaktu dziecka z osobami chorymi na gruźlicę, co mogłoby zostać uznane za przeciwwskazanie do szczepienia.

U osób dorosłych działanie ochronne szczepionki występuje, jest jednak znacznie słabsze niż u dzieci. Gruźlica płuc u dzieci jest zwykle chorobą skąpoprątkową, zaś za transmisję zakażenia prątkiem gruźlicy odpowiadają przede wszystkim osoby dorosłe. Głównym ryzykiem, związanym z nieszczepieniem jest wystąpienie groźnych konsekwencji zakażenia prątkiem gruźlicy u dzieci.

Najnowsze wyniki badań potwierdzają, że szczepienia przeciwko gruźlicy mają dodatkową zaletę – prócz ochrony przed chorobą mogą przyczyniać się także do obniżenia poziomu glukozy we krwi u pacjentów z zaawansowaną postacią cukrzycy typu 1. 

…i szczepionce…

Szczepionka przeciwko gruźlicy (BCG – Bacillus Calmette Guérin) należy do jednej z najpopularniejszych na świecie. Stosuje się ją od 1921 roku. Dotąd zaszczepiono ją ponad 3 mld ludzi, zapobiega ciężkim postaciom gruźlicy u dzieci i jest nadal stosowana w 163 krajach Przeznaczona jest dla noworodków oraz dzieci do 15. roku życia (jeśli nie były wcześniej zaszczepione). Według zasady szczepionkę przeciwko gruźlicy podaje się w lewe ramię. Zwykle szczepienie wykonywane jest razem ze szczepieniem przeciwko WZW B. Po szczepionce przeciwko gruźlicy zostaje często charakterystyczna blizna w postaci niewielkiej krostki.

Preparat zawiera żywe prątki bydlęce (wykazujące podobieństwo do tych, które wywołują gruźlicę u ludzi) i uważany jest za całkowicie bezpieczny. Choć odczyny poszczepienne występują niezwykle rzadko, to jednak jeśli w miejscu szczepienia pojawi się obrzęk, guz, wyciek ropny lub dodatkowo dostaniemy wysokiej gorączki – powinniśmy niezwłocznie zgłosić się z dzieckiem  do lekarza.

Ciągle nie ma szczepionki skutecznie zapobiegającej gruźlicy płuc u osób dorosłych. Trwają badania nad 13 rodzajami szczepionek, z których kilka będzie zapobiegać zakażeniu prątkami lub rozwojowi gruźlicy u osób już zakażonych.

… na koniec…

 

Chorzy chorujący na gruźlicę, którzy prątkują, podlegają obowiązkowemu leczeniu  w warunkach izolacji szpitalnej. Schemat i czas leczenia określa lekarz.

Leczenie gruźlicy jest bezpłatne. Od 1999 roku refundacją kosztów terapii objęte są także wszystkie osoby nieubezpieczone.

Gruźlica jest obecnie w pełni wyleczalna!

Opracowała

Dorota Balcer